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donna in gravidanza a colloquio con il medico

Diabete e Gravidanza

Diabete Gestazionale

Il diabete gestazionale è un’intolleranza agli zuccheri che insorge nel secondo o terzo trimestre di gravidanza, in una donna precedentemente non diabetica. Interessa il 15-20% delle gravidanze a livello mondiale, ma la prevalenza in Italia è meno elevata (7% delle gravidanze o poco più). Il diabete gestazionale in genere regredisce dopo il parto, ma può ripresentarsi a distanza dalla gravidanza con le caratteristiche del diabete di tipo 2.

È causato da difetti funzionali analoghi a quelli del diabete tipo 2: vi è, cioè, una condizione di resistenza all’azione dell’insulina, per cui i tessuti non sono in grado di rispondere adeguatamente all’insulina prodotta e non riescono ad internalizzare e utilizzare il glucosio presente nel torrente circolatorio, che si accumula e determina iperglicemia. L’insulino-resistenza, in realtà, entro certi limiti è fisiologica e comune a tutte le gravidanze: è legata agli ormoni placentari e ai fattori di crescita prodotti nella seconda parte della gravidanza, che garantiscono il passaggio di nutrienti dalla madre al feto per favorirne la crescita. Per determinare la comparsa di diabete, quindi, deve concorrere anche un deficit relativo della secrezione insulinica: ciò significa che l’organismo non riesce a compensare la condizione di resistenza tramite un adeguato aumento della produzione di insulina.

Le donne con almeno una tra le seguenti caratteristiche sono considerate a rischio di sviluppare diabete gestazionale:

  • sovrappeso o obesità (BMI ≥25 kg/m2);
  • età ≥ 35 anni;
  • familiari di primo grado con diabete mellito;
  • alterata glicemia a digiuno (100-125 mg/dl) all’inizio della gravidanza o in passato;
  • precedente gravidanza complicata da diabete gestazionale o neonato di peso alla nascita > 4 kg;
  • etnie a elevato rischio (Asia meridionale, Medio Oriente, Caraibi).

Anche le donne affette da Sindrome dell’Ovaio Policistico (PCOS) presentano un rischio aumentato.

Prima di tutto alla prima visita per la gravidanza si deve valutare il livello di rischio della donna. In tutte le donne con almeno un fattore di rischio viene effettuato un test (OGTT con 75 g di glucosio) per indagare se vi è un’alterazione del metabolismo degli zuccheri, generalmente alla 24-28ma settimana di gestazione, anticipabile alla 16-18ma settimana nel caso in cui il rischio sia reputato molto elevato. L’OGTT (Oral Glucose Tolerance Test) in gravidanza consiste nell’assumere un carico orale di glucosio (75 grammi di glucosio disciolti in soluzione acquosa da bere) ed effettuare tre prelievi per la glicemia, uno prima dell’assunzione, uno a distanza di 1 ora dall’inizio, e uno a distanza di 2 ore.

La diagnosi viene posta nel caso in cui almeno una delle tre glicemie risulti alterata; in particolare:

Glicemia diagnostica per diabete gestazionale (con OGTT 75 gr)

A digiuno

 Glicemia diagnostica per diabete gestazionale (con OGTT 75 gr)

≥ 92 mg/dl

Dopo 60 minuti

 Glicemia diagnostica per diabete gestazionale (con OGTT 75 gr)

≥ 180 mg/dl

Dopo 120 minuti

 Glicemia diagnostica per diabete gestazionale (con OGTT 75 gr)

≥ 153 mg/dl

In caso di diabete gestazionale con iperglicemia non controllata, il feto si trova esposto ad una sovrabbondanza di nutrienti che ne determina una crescita eccessiva: si parla di “macrosomia” quando il peso del bambino alla nascita è superiore a 4.5 kg. Questa condizione predispone ad emergenze ostetriche al momento del parto, in particolare la distocia di spalla, che può portare a lacerazioni uterine nella madre, emorragie, paralisi ostetrica del feto, fino alla morte. Può verificarsi inoltre ridotta maturazione polmonare nel feto con distress respiratorio alla nascita e ipoglicemia neonatale che richiedono l’accesso alla terapia intensiva. Nella madre aumenta il ricorso al parto cesareo, il rischio di gravi disordini ipertensivi, emorragie post-partum, lacerazioni perineali.

Con un attento controllo glicemico è possibile prevenire tutte queste complicanze ed avere una gravidanza perfettamente regolare!

Trattamento

Il primo step per il trattamento del diabete gestazionale è sicuramente una dieta adeguata, stabilita da subito in modo personalizzato con un dietista specializzato, evitando regimi molto ipocalorici anche in caso di obesità grave; l’introito calorico complessivo è generalmente distribuito in tre pasti principali e tre spuntini (metà mattino, metà pomeriggio, e prima di andare a letto).

Spesso la terapia nutrizionale concordata con il dietista prevede che circa il 50% delle calorie derivi da carboidrati (complessi, a basso indice glicemico), il 20% da proteine, il 30% da lipidi (mono-poliinsaturi), con una quantità adeguata di fibre giornaliere (almeno 28 grammi/die). E’ sconsigliata l’assunzione di alcolici e di caffeina in quantità superiore a 300 mg al giorno (una tazzina di caffè espresso contiene fino a 50 mg di caffeina), che possono determinare ritardi della crescita del bambino. Possono essere utilizzati i dolcificanti artificiali acalorici (aspartame, saccarina, acesulfame e sucralosio) in moderate quantità.

Fin dalla diagnosi è poi importante che la donna svolga attività fisica di tipo aerobico (ad esempio camminata a passo sostenuto, ginnastica in acqua, cyclette), di intensità da concordare con il proprio medico; in genere si consigliano esercizi quotidiani della durata di 20-30 minuti.

Nelle prime due settimane di terapia diabetico-comportamentale la donna è invitata a controllare intensivamente le glicemie capillari, per stabilire se il controllo glicemico raggiunto è adeguato o se vi è indicazione ad iniziare anche la terapia insulinica, con schemi differenziati sulla base dei profili glicemici (dalla monosomministrazione di sola insulina basale a schemi più intensivi che prevedono anche iniezioni di insulina ad azione rapida prima dei pasti).

Schemi di autocontrollo ed obiettivi glicemici in gravidanza

Le donne con diabete gestazionale devono praticare l’autocontrollo della glicemia con stick capillari su una goccia di sangue ottenuta dal polpastrello della mano, con frequenza variabile sulla base del tipo di terapia prescritta: in caso di sola terapia dietetica può essere sufficiente lo schema a scacchiera con due controlli al giorno (prima e dopo un’ora dall’inizio di un pasto, ruotando ogni giorno tra colazione/pranzo/cena), mentre sarà più intensivo in caso di terapia insulinica; in alcune regioni italiane è stato recentemente approvato l’utilizzo di sistemi per il monitoraggio a scansione della glicemia interstiziale (FGM) anche per il diabete gestazionale (vedi sezione su Diabete di Tipo 1), rendendo molto più agevole l’autocontrollo della glicemia senza punture al dito.

Gli obiettivi glicemici da raggiungere durante la gravidanza in donne con diabete gestazionale sono:

  • glicemia a digiuno ≤ 95 mg/dl;
  • glicemia un’ora dopo i pasti ≤ 130 mg/dl;
  • glicemia 2 ore dopo i pasti ≤120 mg/dl.

Cosa succede dopo il parto?

Il diabete gestazionale generalmente regredisce dopo il parto; la donna, però, mantiene un rischio aumentato di sviluppare diabete di tipo 2, che è massimo nei primi 5 anni dopo il parto e rimane elevato anche a seguire. Per questo motivo è importante che la donna si sottoponga ad un primo controllo tramite OGTT entro sei mesi dal parto e successivamente effettui controlli periodici, continuando a mantenere uno stile di vita sano: ciò costituisce un importante strumento di prevenzione del diabete manifesto e delle gravi complicanze cardiovascolari ad esso correlate.

Bibliografia

The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) Initiative on gestational diabetes mellitus: A pragmatic guide for diagnosis, management, and care. Int J Gynaecol Obstet 2015.

Standard italiani per la cura del diabete mellito 2018, a cura dell’Associazione Medici Diabetologi (AMD) e della Società Italiana di Diabetologia (SID).

Diabete Pregestazionale

Una donna diabetica di tipo 1 o di tipo 2 che successivamente all’esordio del diabete intraprende una gravidanza rientra nella categoria del diabete pre-gestazionale. Nelle donne con diabete in età fertile è sempre raccomandata una copertura contraccettiva sicura e un’attenta pianificazione della gravidanza, con l’assistenza del team diabetologico.

Per la salute della mamma e del bambino e per garantire un buon decorso della gravidanza è fondamentale raggiungere un compenso glicemico ottimale già prima del concepimento, avendo come obiettivo un’emoglobina glicata il più vicino possibile alla normalità (HbA1c ≤ 48 mmol/mol) in assenza o limitando al massimo le ipoglicemie. Questi obiettivi glicemici ambiziosi permettono di ridurre sensibilmente il rischio di malformazioni congenite nel bambino, abortività precoce, parto pretermine e cesareo, che sono correlati ad un diabete non controllato.

Nella fase pre-concepimento è necessario valutare eventuali modifiche alla terapia in atto, dal momento che molti farmaci comunemente utilizzati per l’ipercolesterolemia e l’ipertensione arteriosa (in particolare ACE-inibitori, sartanici, statine) sono pericolosi per il feto e vanno sostituiti con farmaci sicuri; mancano inoltre evidenze sulla sicurezza dei farmaci ipoglicemizzanti orali e iniettivi non-insulinici (GLP1 agonisti), che pertanto vanno sospesi e in genere sostituiti con terapia insulinica.

In fase di programmazione, inoltre, è importante procedere ad un attento screening delle complicanze croniche legate al diabete: una retinopatia preesistente, ad esempio, tende a peggiorare durante la gravidanza, pertanto necessita di monitoraggio preventivo ed eventuale trattamento.

E’ poi importante procedere con il controllo della funzione tiroidea (in particolare nel tipo 1, che frequentemente si associa a malattie autoimmuni della tiroide, con conseguente ipo- o ipertiroidismo), all’impostazione di terapia suppletiva con acido folico, al monitoraggio della pressione arteriosa etc.

Nella donna con diabete la gravidanza non dovrebbe mai essere un evento casuale!

Generalmente il medico richiede un autocontrollo domiciliare intensivo della glicemia (4-8 controlli al giorno tramite stick capillari ai polpastrelli) con misurazioni prima del pasto, un’ora dopo il pasto, e notturna; in molti casi può essere indicato il passaggio ai più pratici sistemi di monitoraggio in continuo o a scansione della glicemia interstiziale (vedi sezione su Diabete di Tipo 1). Sono inoltre raccomandati controlli frequenti della chetonuria/chetonemia al risveglio o in presenza di iperglicemia persistente (>180 mg/dl).

Come per il diabete gestazionale, gli obiettivi glicemici da raggiungere sono i seguenti, se compatibili con un adeguato accrescimento del bambino ed un rischio non aumentato di ipoglicemia:

  • glicemia a digiuno ≤ 90 mg/dl;
  • glicemia un’ora dopo i pasti ≤ 130 mg/dl;
  • glicemia 2 ore dopo i pasti ≤120 mg/dl.

In alcuni casi il diabetologo valuterà assieme alla donna l’opportunità di passare a sistemi di infusione in continuo di insulina tramite microinfusore (vedi sezione su Diabete di Tipo 1).

Durante la gravidanza la futura mamma sarà assistita e supportata passo dopo passo da tutto il team diabetologico, incluso un dietista specializzato, tramite regolari visite di controllo ogni due settimane o più frequenti, se necessario. Il dosaggio dell’emoglobina glicata sarà ripetuto ogni 1-2 mesi, con l’obiettivo molto ambizioso di raggiungere valori < 42 mmol/mol.

Bibliografia

American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Management of diabetes in pregnancy. Diabetes Care 2017.

Standard italiani per la cura del diabete mellito 2018, a cura dell’Associazione Medici Diabetologi (AMD) e della Società Italiana di Diabetologia (SID).

A cura della Dott.ssa Silvia Minardi

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